ファンデューロ月山50ccエントリーフォーム

    ゼッケンはエントリー後、お振込を確認した後メールでお知らせいたします。
    また、キャメルバッグを必ず用いてください。ない場合は走行できないものとします。

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    参加チーム名
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    使用マシン
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    参加クラス
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    第1ライダー情報

    氏名
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    ふりがな
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    電話番号
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    ご住所
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    郵便番号 住所　

    メールアドレス
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    性別
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    性別を選ぶ男性女性

    血液型(ABO型)
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    血液型(RH型)　

    生年月日
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    ※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

    現在の年齢
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    保険加入
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    ※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

    大会経験の有無
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    第2ライダー情報

    氏名

    ふりがな

    電話番号

    ご住所

    郵便番号 住所　

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    性別

    性別を選ぶ男性女性

    血液型(ABO型)

    血液型(RH型)　

    生年月日


    ※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

    現在の年齢

    保険加入


    ※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

    大会経験の有無

    第3ライダー情報

    氏名

    ふりがな

    電話番号

    ご住所

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    性別

    性別を選ぶ男性女性

    血液型(ABO型)

    血液型(RH型)　

    生年月日


    ※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

    現在の年齢

    保険加入


    ※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

    大会経験の有無

    大会参加の総合計金額

    円
    以下の記入例を参考に合計金額を記載してください。

    記入例

    1名の場合

    1台1人あたり4,000円＋保険料2,000円＝6,000円

    2名以降から

    プラス4,000円＋保険料2,000円／1人あたり

    複雑な場合の例【50cc2名エントリー（1人目保険加入済み　2人目保険未加入の場合）】

    50ccレース1人目（4,000円＋保険料0円）＋2人目（4,000円＋保険料2,000円）＝10,000円

    ■重要■誓約書への同意

    備考・連絡欄

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